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Ursache

Beitragsanpassung (BAP)

Der Versicherer ist verpflichtet, Einnahmen und Ausgaben für jeden Tarif, getrennt nach Männern, Frauen und Altersklassen, mindestens einmal im Jahr zu überprüfen. Liegen die Ausgaben um einen bestimmten Grenzwert (z.B. 10%) über dem was kalkuliert wurde, werden die PKV-Beiträge erhöht, wenn ein unabhäniger Treuhänder die Berechnung überprüft und seine Zustimmung gegeben hat. Die Beiträge dürfen also nur dort erhöht werden, wo sie nicht mehr ausreichen um die Ausgaben zu decken, z.B. für 45jährige Frauen, nicht pauschal für alle Versicherten in einem Tarif. Außerdem müssen die Berechnungen für jeden Tarifbestandteil gesondert durchgeführt werden. Daher ist es möglich, dass der Beitrag für ambulante Leistungen angehoben wird, während die übrigen Bestandteile des Vertrages unverändert bleiben. Es ist aber nicht zulässig einzelnen Kunden den Beitrag zu erhöhen, weil diese überdurchschnittlich hohe Kosten verursachen oder weil sie älter werden. Die altersbedingte Steigerung der Ausgaben ist bereits in der Kalkulation durch Alterungsrückstellungen berücksichtigt, indem der Kunde in jüngeren Jahren mehr Beitrag zahlt als es seinem gegenwärtigen Krankheitsrisiko entspricht, d.h. es ist unzulässig eine Beitragsanpassung (BAP) mit so einem Argument zu begründen.

Nicht zum Zeitpunkt der Tarifkalkulation berücksichtigt sind die Kostensteigerungen im Gesundheitswesen (oft Lied vom medizinischen Fortschritt) oder die höhere Lebenserwartung, die zu einer längeren Inanspruchnahme von Leistungen führt. Auch außergewöhnliche Ereignisse wie die gesetzliche Verpflichtung einen Basistarif mit Annahmezwang einzuführen, kann zu Beitragserhöhungen führen, wenn die Beiträge dieser Versicherten nicht ausreichen um die Ausgaben zu decken. Erste Gesellschaften haben jedenfalls angefangen die Beitragserhöhungen für 2010 mit der Einführung des Basistarifs zu begründen. Nach dem Prinzip der gesonderten Töpfe nach Altersklassen, Geschlecht und Tarif, wäre eine solche Quersubventionierung in der PKV eigentlich nicht zulässig, weil hier keine Solidarität in dieser Breite vorgesehen ist.

Nachfolgend einige echte Ursachen für Beitragserhöhungen in der privaten Krankenversicherung:

Einige der o.g. Ursachen für Beitragsteigerungen sind nicht von den Gesellschaften zu vertreten (rechtliche Zwänge), es sind aber auch Ursachen dabei, die sehr wohl von den Gesellschaften zu verantworten sind (Kostenkontrolle bei Ärzten). Es ist daher wichtig genau nach den Ursachen zu fragen, wenn man das Schreiben für Beitragsanpassungen (BAP) bekommen hat. Zwar sind Blätter mit Änderungsgründen dem Schreiben beigelegt, enthalten aber oft nur das nichtssagende Lied vom medizinischen Fortschritt als Begründung. Hier wird leider ein Standardschreiben ohne Informationswert an die Betroffenen verschickt wird.

Beitragserhöhung

Wirksamkeit prüfen

Das Jahr 2010 war das Jahr des Protests und so wurde "Wutbürger" als Wort des Jahres gewählt. Da zum Protest auch eine (organisierte) Aktion und nicht nur Wut gehört (sozusagen Verwandlung vom bellenden zum beißenden Hund), sollen an dieser Stelle Mittel gezeigt werden, um sich gegen Beitragserhöungen der privaten Krankenversicherer zu wehren. Nach dem BGH-Urteil vom 16. Juni 2004 (IV ZR 117/02) müssen PKV-Unternehmen bestimmte Regeln einhalten, damit Beitragserhöhungen wirksam werden. In der Vergangenheit war jede 4. Erhöhung nicht zulässig, weil diese Regeln nicht eingehalten wurden. Dazu kommt es zunächst auf die genaue Formulierung  in den Musterbedingungen (MB/KK) des jeweiligen Versicherers an. Dort finden sich Sätze wie dieser:

"Wenn die Gegenüberstellung der erforderlichen mit den kalkulierten Versicherungsleistungen für eine Beobachtungseinheit (gemeint ist die Altersklasse für Männer/Frauen) eine Abweichung von mehr als 10 % (Grenze) ergibt, werden die Beiträge dieser Beobachtungseinheit des Tarifs überprüft und ggf. angepasst."

Falls dort steht, dass bei einer 10%igen Abweichung einer Einheit alle Beobachtungseinheiten angepasst werden, ist diese Klausel nach dem BGH-Urteil von vornherein ungültig, weil nur die Beiträge der entsprechenden Einheit erhöht werden dürfen. Angenommen dieser Punkt wurde eingehalten, dann ist weiter zu prüfen, ob die tatsächlichen Kosten für die einzelnen Versicherungsleistungen wirklich über 10% lagen. Lagen diese tatsächlich nur bei 7 oder 8%, dann ist eine Beitragserhöhung nach den eigenen Bedingungen der Gesellschaft nicht zulässig, da in diesem Fall für die wirksame Erhöhung eine Grenze von z.B. 5% in den Bedingungen (MB/KK) hätte stehen müssen. Genau an solche "Kleinigkeiten" haben sich die Gesellschaften in der Vergangenheit oft nicht gehalten. Um sich wehren zu können, braucht man nun konkrete Zahlen. Die  %tuale Grenze (meist 5 oder 10%) erfährt man aus den Bedingungen (MB/KK), die man bei Abschluss der PKV bekommen hat. Die %tuale Abweichung von tatsächlichen und kalkulierten Kosten der versicherten Leistungen müssen beim Versicherer erfragt werden, damit man seine Ansprüche geltend machen kann. Die Versicherer verweigern hier oft Auskünfte oder die gewünschten Informationen werden erst vorgelegt, wenn der Kunde klagt.

Trotzdem ist es empfehlenswert den Versicherer auf jeden Fall anzuschreiben um seine Reaktion zu testen. Wenn seine Berechnung korrekt ist, hat er nichts zu verlieren und wird die Unterlagen aushändigen. Verweigert er die Daten (oft mit Hinweis auf geheim), ist das ein starkes Indiz für unzulässige Erhöhungen. Hier muss man nun klagen um an die Informationen zu kommen, was je nach Höhe der Beitragserhöhungen sinnvoll ist. Weitergehende Infos zur gerichtlichen Überprüfung der Beitragserhöhung, siehe: BAP-Gericht. Dasselbe gilt auch für Anpassungen in der Vergangenheit, die rückwirkend mit Zinsen erstattet werden müssen, wenn sie im nachhinein unzulässig sein sollten. Insbesondere bis zum Jahr 2004 war jede Vierte Erhöhung der PKV unzulässig, so dass hier gute Erfolgsaussichten von Rückerstattungen bestehen. Eine rabiate Methode um den Versicherer unter Druck zu setzen und zum Herausgeben der o.g. Daten zu veranlassen, ist das Aussetzen von Beitragszahlungen. Spätestens hier wird der Versicherer sich bewegen, wenn auch schwer abzuschätzen ist in welche Richtung. Wissenswert ist noch, dass das Risiko eines Rausschmisses seit der Gesundheitsreform für den Kunden geringer geworden, da beim Beitragsverzug die Versicherer den Kunden nicht mehr so einfach rausschmeissen können.

Falls geklagt wird, wird zunächst geprüft, welche %tuale Grenze für Erhöhungen gilt. Falls der Versicher in den Bedingungen nichts festgelegt hat, gilt der gesetzliche Satz von 10%, d.h. die Abweichung zwischen kalkulierten und tatsächlichen Ausgaben muss mindestens 10% betragen, damit der Versicherer den Monatsbeitrag erhöhen darf. Ist dies nicht der Fall ist die Erhöhung des Beitrags nicht zulässig bzw. bei Überprüfung von Erhöhungen aus der Vergangenheit hat man Anspruch auf Erstattung von zu viel gezahlten Beiträgen. Wichtig ist natürlich, dass man Beweise für die Erhöhung hat, z.B. die Mitteilung der Beitragserhöhung aus dem entsprechenden Zeitraum und ebenso die entsprechenden Klausel des Vertrags.

Ein Erstschreiben mit der Bitte um Daten, welche die Beitragserhöhung ausgelöst haben, könnte wie folgt aussehen:

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Absender

Empfänger

 

Betreff: Beitragsanpassung PKV-Nr. ...

Sehr geehrte Damen und Herren,

da nach dem BGH-Urteil vom 16. Juni 2004 (IV ZR 117/02) für Beitragserhöhungen bestimmte Regeln gelten, möchte ich Sie bitten, mir folgende Fragen zu beantworten:

Mit freundlichen Grüssen

Unterschrift